Dermatitis a hyperestezie u psů A)

M. VONDŘIČKA
Veterinární klinika pro malá zvířata, Strakonice

SOUHRN
Vondřička M. Dermatitis a hyperestezie u psů
V posledních letech se množí v ordinacích a konzultačních místnostech veterinárních klinik obchodníci, kteří prodávají psy služebních plemen pro policejní, či armádní využití v zahraničí. Jedná se z 90 % o plemeno německý ovčák, odebrané, či vykoupené od původních majitelů z důvodů nezvladatelnosti. Časté změny majitelů a pracovních míst predisponují tyto psy pro vznik různých behaviorálních poruch s rozmanitými klinickými příznaky. K patologickým změnám v kůži způsobeným automutilací se mohou přidružit i jiná onemocnění, především pyodermie, demodikóza, případně dermatofytóza, jejichž terapie bez léčení psychických příčin obvykle nevede k restitutio ad integrum. Onemocnění bývá poměrně vleklé, s mnohými remisemi, exacerbacemi a s mnohočetným klinickým a dermatologickým obrazem.V článku je uvedeno psychogenní onemocnění ocasu psa, jako důsledek nevhodného přístupu majitelů k danému jedinci.

Úvod
Anamnéza je mnohdy výrazná na první pohled – časté změny majitelů, původ psa, umístění, fixace k místu (řetězem aj.). Jedná-li se o pacienty, kteří jsou určeni na prodej pro služební účely, anamnéza u většiny případů chybí, majitel obvykle vlastní zvíře jen několik málo dní a jeho jediným cílem je výhodný prodej. Pes má většinou zcela nestandardní režim dne s omezeným množstvím krmiva, živin a pitné vody; bývá vystaven četným transportům na dlouhé vzdálenosti, má mnohočetné anestezie v zájmu rentgenu DKK, DKL, případně spondyloartrózy, absolvoval několikadenní pobyty v transportních boxech, vozících, aj. Vazba pes – majitel, která je u zoologického druhu pes tak důležitá, není jen narušena, ale je zcela nulitní. Zjevně a okamžitě jsme rovněž schopni posoudit plemennou predispozici (dobrman, německý ovčák, retrívr, lovečtí psi). Životní styl pacienta poznáme z kontaktu se současným majitelem a při první návštěvě pacienta je možné posoudit individuální predispozici (plachý, bázlivý, nervózní, agresivní).
Budoucí majitel si mnohdy vybírá psa podle současné módy, vlivu okolí a vizuálního efektu, pes se stává doplňkem k image svého pána. Praktičnost soužití v podmínkách, které mu majitel může nabídnout, je bohužel při nákupu až na druhém místě. Po několika měsících, někdy i letech majitel zjišťuje, že pes nesplnil jeho očekávání, nevyhovuje mu a odloží psa do útulku nebo ho prodá; dalšího psího přítele si vybere stejným způsobem jako prvního.

Klinické vyšetření a anamnéza
Cílenými dotazy zjišťujeme nejčastější příčiny psychické poruchy:
1. Nedostatek zájmu (citu) ze strany majitele – majitel obvykle mluví o nedostatku času, pacient je psychicky zanedbáván a i fyzický kontakt je na minimální úrovni. Tato příčina bývá trvalá a její následky rovněž.
2. Přírůstek nového organismu do komunity – může se jednat o nového psa, kočku, či jiné pet zvíře nebo
novorozené dítě, mnohdy také o neživou věc. Pozornost majitele se rozdělí mezi všechny členy komunity a pacient reaguje depresí, která je příčinou vzniku psychogenní dermatitidy (ztráta dominantního postavení).
3. Časté střídání majitelů se vyskytuje především u psů – na prvním místě jsou postiženi psi vykupovaní obchodníky a prodávaní dále, přes další překupníky do nejširších stran celého světa. Změny majitelů psů jsou v dnešní době četnější než dříve.
4. Časté střídání domovů – je problém především pro kočky a velkým problémem psů služebních
plemen, prodávaných za účelem dalšího využití.
5. Strach – řada psů vykazuje strach z hlasitých zvuků, střelby, bouřky, populárních pyrotechnických hraček, ale i z lidí, dětí, cizích psů, či koček. Příčin strachu může být několik, od genetické predispozice přes nedostatek zkušeností v období socializace štěněte (3 – 12) měsíců, otřesný zážitek nebo série drobných negativních prožitků.
6. Snaha upoutat pozornost – vyskytuje se u psů nebo koček, o které majitel náhle, ale i postupně z nejrůznějších příčin ztratil zájem. Pes je nově vzniklou situací zaskočen, hroutí se mu systém zažitých zvyků a hodnot a snaží se v rámci svých schopností o návrat do původního stavu.
7. Nuda – je typická pro vznik psychogenních dermatitid. Pacient, často hyperaktivní, je odložený v kotci nebo osiřelý v bytě od časné ranní procházky až do večerních hodin.Velkým traumatem může být celodenní pobyt ve společném, nejlépe panelovém domě, pokud majitel nechá svého psa pod dobu své pracovní doby (často téměř celý den) samotného v bytě. Ranní procházka je obvykle krátká, jen na nezbytnou toaletu a poté je pes vystaven několika stěnám v tichém v bytě, kde je téměř vše slyšet a často ve znásobené míře. Kromě nudy zde působí i strach. Pacient hledá zábavu a odreagování se často manifestuje automutilací.1
Při klinickém vyšetření posuzujeme nejen stav jednotlivých lézí, ale i celkové vzezření dotyčného jedince, kvalitu srsti na celém těle, její vyčesání, celkový výživný stav pacienta a neurologické reakce. Posouzení klinického vzezření kožních lézí přináší zpravidla nedostatečný výsledek, neboť jsou automutilačního původu a mohou naplnit obraz veškerých kožních patologických změn (makuly, papuly, vezikuly, buly, pustuly, skvamy, krusty, eschory, eroze, exkoriace, ragády, vředy). Klinický obraz obvykle souvisí s místem vzniku, jeho další traumatizací, sekundární infekcí a dobou trvání.2,3

Diagnostika
b) Seškrab a přímá mikroskopie – protože základní dermatologická anamnestická otázka pátrající po přítomnosti pruritu je zodpovězena nejednoznačně (dle majitele), při mikroskopii pátráme v biologickém materiálu po původcích demodikózy, svrabu, případně cheyletielózy. Důležité je i posouzení chlupů a jejich růstové fáze (anagen, katagen, telogen), kde pátráme po mechanickém poškození chlupu způsobeném automutilací.
c) Vyšetření Woodovou lampou – nemá téměř žádný praktický dopad. Léze mají mnohdy až ulcerózní charakter a destrukce kůže i podkoží je výrazná. Na rozdíl od dermatofytóz dochází často k poškození hlouběji uložených struktur.
d) Přímá mikroskopie chlupu – posuzujeme především lámavost chlupů jako důsledek traumatizace především u koček, kde škrábání je majitelem pozorováno jen občasně a lízání považováno za běžnou součást toalety. Mikroskopií chlupu lze posoudit zda se skutečně jedná o toaletu včetně stupně pruritu léze.
e) Kultivace – má doplňující charakter, směs koků je vždy výrazná a citlivost na antibiotika dobrá, dokonce i na antibiotika s dobrým průnikem do kožních oblastí. Praktický výsledek je pro léčbu zanedbatelný, neboť se obvykle jedná o sekundární bakteriální flóru a není-li léčena základní příčina, v našem případě psychická porucha, přestavuje aplikace antibiotik na základě testu citlivosti další finanční výdej majitele.
f) Histopatologie – pomáhá vyloučit jiné příčiny onemocnění, spadající do diferenciální diagnostiky (neoplazma, vaskulitis, cirkumskriptní karcinóza, cizí těleso, dermatofytóza, myotické granulomy, autoimunita a alergické granulomy). Onemocnění bývá charakteristické výraznou nepravidelnou až pseudokarcinomatózní akantózou, výraznou vertikální fibrózou a často periadnexálním plazmacytárním infiltrátem.

Terapeutické možnosti
Pro terapii obecně platí, že příčinu onemocnění bychom měli odstranit nebo alespoň tlumit její vliv anebo kombinovat obě metody. Psychogenní dermatózy nejsou výjimkou. Po vyloučení všech diferenciálních diagnóz různými klinickými a paraklinickými metodami, které byly popsány, není složité příčinu určit, obvykle se jedná o jeden nebo o více ze sedmi bodů uložených výše.
Změna podmínek života (fyzikálních i sociálních) – vypadá jako nejjednodušší metoda, v praxi však naráží na obrovské množství překážek. Mezi ně patří časové možnosti majitele, prostorová omezení aj. Je tedy třeba volit kompromisní řešení.
Medikace – samostatná medikace je beze změn o nápravu podmínek života předem předurčena k neúspěchu a ošetřující lékař ztrácí svůj drahocenný čas, majitel utrácí zcela nevhodně investované prostředky v nemalých sumách a pacient stále trpí. Její efekt je přinejlepším dočasný.
a) antipsychotika: tzv. velké trankvilizéry, se u lidí používají k léčbě psychotických stavů, které u zvířat známy nejsou, přesto se předepisují v hojné míře. Dělíme je farmakologicky do dvou skupin na nízkopotentní (větší dávka a výraznější sedace s nižšími antipsychotickými účinky), kam patří fenotiaziny – acepromazin, promazin, chlorpromazin a na vysokopotentní (nižší dávka, nižší sedace a výraznější antipsychotický účinek), např. haloperidol. V praxi se používají běžně velké trankvilizéry nízkopotentní pro terapii krátkodobých stavů vzrušení – transport, bouřka, pyrotechnické hračky. Nejužívanější z nich, acepromazin, způsobuje však podle našich zkušeností sedaci na poměrně dlouhou dobu, rozhodně není adekvátní ke krátkodobému vzrušení. Kromě toho je reakce organismu na aplikaci často paradoxní. Každý praktik nejednou se svými klienty řešil na Nový rok aspoň po telefonu sedované, vystrašené pacienty, jako výsledky aplikace acepromazinu (váš kolega nám předávkoval psa…).
b) antidepresiva: potlačují pocity úzkosti a depresí, u zvířat se používají tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin, amitriptylin) a selektivní inhibitory recyklace serotoninu. Nereaguje-li pacient na určitý lék z této skupiny, nemá smysl v podávání antidepresiv pokračovat a je výhodnější přejít na léčiva z jiných skupin. Navíc tricyklická antidepresiva mají mnohočetné nežádoucí účinky a před jejich indikací by měl být pacient řádně vyšetřen (biochemický skríning, KO, EKG), což lze samo o sobě těžko realizovat pro naprostou majitelovu neochotu platit.
c) anxiolytika: tlumí pocit úzkosti. I zde máme dvě skupiny, sedativní a autonomní. Do první spadají látky, které při vyšších dávkách navozují spánek až hypnózu (barbituráty a benzodiazepiny). Do druhé skupiny patří azapirony (buspiron).
d) stabilizátory nálady: u lidí se používají k terapii maniodepresivních psychóz, k tlumení emotivních impulzivních projevů a k tlumení agrese. Nejpoužívanější je lithium.
e) betablokátory: používají se v humánní medicíně jako antipsychotika a k terapii situačních strachů.
f) antagonisté opiátů: ve veterinární medicíně se běžně užívají jako antinarkotika, lze jich však využít i k terapii stereotypie. Mezi nejznámější patří naltrexon a naloxon.