Dermatitis a hyperestezie u psů B)

Případ z praxe
Anamnéza: v dubnu roku 2005 se na naši kliniku dostavil německý ovčák, celočerný, stáří 1 rok. Pes byl nynějším majitelem odkoupen z blíže nespecifikované části naší republiky a druhý den byl neprodleně přivezen na rentgen DKK + DKL. Pacient byl v dobrém výživném stavu, bez jakýchkoliv příznaků onemocnění, ať už fyzického, psychického rázu. Byl výrazně hyperaktivní, hravý a dětský, poměrně značně vázán na svůj doprovod. Rentgen DKK i DKL byly bez patologických nálezů.
Po zhruba dvou měsících byl pacient na naši kliniku přiveden opět, s již rozvinutým klinickým obrazem. Majitel, který původně s pacientem navštívil naši kliniku, ho prodal. Po měsíci byl ale kontaktován výkupcem, aby si psa ze zdravotních důvodů odebral. Původní majitel psa vyhledal pomoc opět na naší klinice. Pacient trpěl dermatologickými lézemi na terminální části ocasu, loktech a patách, byl vyhublý až kachektický. Po anamnestických dotazech bylo zjištěno, že pes byl pro slabou agresivitu uvázán na řetěz a zde setrval asi 20 dní. Po fixaci se u pacienta začaly projevovat zmíněné kožní změny, kachexie a apatie, odmítal krmení a na jakoukoliv manipulaci s ocasem reagoval silnou vokální bolestivou odezvou. Pes byl výkupci odebrán zpět, ale umístěn na cvičiště do kotce o minimálních rozměrech s občasným lidským kontaktem.
Klinické vyšetření: nezměněné mízní uzliny, mírně hyperemické spojivky i sliznice; pes byl ustrašený až bázlivý, výrazně recesivní. Na všechny podněty vykazoval značnou hyperreflexí. Kožní změny na prominujících místech měly vzezření dermatitidy tlakových bodů a na ocasu hluboké pyodermie. Léze nebyly pruritózní a škrábání pánevní končetinou se nedalo vyprovokovat ani lehkým škrabáním zádi. Přesto majitel popisoval, že léze jsou svědivého charakteru.
Diagnostika: na základě doposud zjištěných skutečností byly podniknuty následující diagnostické kroky. Seškrab na parazitologické vyšetření (negativní) Woodova lampa (negativní), přímá mikroskopie chlupu vykazovala obraz polámání chlupů ve všech třech růstových fázích. Kultivace ať už bakteriologická, či mykotická se jevila jako bezpředmětná. Diagnóza byla zatím uzavřena jako již zmíněná dermatitis tlakových bodů a hluboká pyodermie.
Terapie: byla indikována antibiotika, trimetoprim sulfa 15 mg/kg po 12 hodinách, pacient byl zbaven ektoparazitů (permethrin) a endoparazitů. Pro přerušení bludného kruhu svědění (na kterém majitel trval) byl podáván prednison 1 mg/kg 1 x denně, ráno. Majitel psa byl na kontrolu objednán za sedm dní. Po týdenním léčení byl stav lézí nezměněný, bylo tedy postoupeno v diagnostice dále, všechna vyšetření se opakovala se stejnými negativními výsledky, byly provedeny obě kultivace, tj. na dermatofyta – DTM, a byl odebrán stěr na bakteriologii. Histopatologické vyšetření lézí majitel odmítl. Byla snížena dávka prednisonu na 1 mg/kg obden s ranní aplikací po několik dní, poté bylo doporučeno prednison zcela vysadit. Podle předpokladů byl výsledek kultivace na DTM mediu negativní. Bakteriologická kultivace byla pozitivní na Staphylococcus aureus s dobrou citlivostí na chinolony, zejm. na difloxacin. Po tomto vyšetření byl difloxacin aplikován v dávce 5 mg/kg/den po dobu 30 dní. Terapie byla doplněna hydratačním šamponem. Majiteli bylo doporučeno dostavit se na kontrolu po 30 ti dnech a bylo mu navrženo kupírování ocasu, které majitel tvrdošíjně odmítal a doposud odmítá. Znovu bylo zváženo histopatologické vyšetření.
Majitel se dostavil do ordinace na kontrolní vyšetření nikoli po měsíci, ale zhruba po dvou měsících. Po 14 dnech předešlé léčby se mu postup hojení nezdál dostatečný a navštívil kolegu chovatele, který pacientovi obden během asi 30 dní odstraňoval sekret z paraanálních žlaz. Výsledkem této terapie byla zcela nezvladatelná pacientova fobie z manipulace s ocasem, výrazná ustrašenost, až bázlivost. Kožní léze byly v podstatě na stejné úrovni, hluboká pyodermie s výraznými krustami, exkoriacemi a ulceracemi. Na naší klinice jsme zhotovili ještě jedno bakteriologické kultivační vyšetření, jehož výsledek byl negativní, bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudní a bederní páteře (nativní snímky zcela negativní) a koprologické vyšetření s pozitivním výsledkem na Toxocara canis. Pes byl odčerven, majiteli bylo doporučeno histopatologické vyšetření nebo amputace ocasu.
Majitel reagoval na všechno negativně. Několik měsíců jsme o pacientovi neměli žádné zprávy, na další kontroly již majitel nechodil a terapie byla přerušena. Bohužel, majitel nereagoval ani na naše výzvy, aby si ponechal psa doma a snažil se mu více věnovat. Po zhruba sedmi měsících setrvalé dermatózy byl pes darován do kvalitativně lepších podmínek (po citové stránce), kde během asi jednoho měsíce došlo ke spontánnímu vymizení lézí.

Diskuse
Na základě popsaných skutečností, dlouhodobé a rozsáhlé terapie včetně stanovení diagnózy podle výsledků, lze říci, že výše popsaný pes je typický pacient, který splnil všechny podmínky pro rozvoj psychogenní dermatózy. Z anamnézy je možné vysledovat v jeho kontaktech s lidmi na sebe navazující řetězec lidských selhání, kdy ani jeden z majitelů nedokázal pochopit, či vyjít vstříc pacientově individualitě. Německý ovčák je velmi hravý, hyperaktivní a rozhodně výběh, či výcvik 1x za týden, jako vykoupení za několikadenní pobyt v kotci o rozměru několika málo metrů čtverečních nestačí k naplnění jeho pohybových tužeb. Pes tedy vyhledává zábavu na svém těle. Etiologickým faktorem lézí je nuda a snaha zaujmout pozornost u současného majitele, i když je tento boj předem prohraný.
Jako další faktor se na vzniku psychogenní poruchy podílí časté střídání majitelů a nemožnost navázat důležitou vazbu psa s majitelem. Časté střídání domovů a míst působiště je pes schopen zvládat lépe než ostatní biologické druhy, např. kočka. U kočky je patofyziologie vzniku depresí odlišná, vazba mezi majitelem a kočkou není významná. Kočka je teritoriální tvor a pokud se zůstává na stejném místě a střídají se pouze majitelé, její psyché nebude příliš výrazně ovlivněno. Pokud se bude stěhovat s jedním majitelem, dům od domu, bude mít tendenci setrvávat na stále stejném místě i za cenu ztráty osoby, která jí plní misku. Kočka je i fyzicky k tomuto životu lépe uzpůsobena, stravu si dokáže na rozdíl od psa obstarat sama; pes je výrazně odkázán na přítomnost a dobrosrdečnost lidí. Přesto se nedomnívám, že dostatek stravy je rozhodující. Podvědomá fixace u kočky k místu a u psa k majiteli je pravděpodobně výrazně silnější než dostatek krmení. Podobně je tomu při ztrátě dominantního postavení, i zde je patofyziologie poruchy odlišná. Pes cítí pravděpodobně především ztrátu majitele a jeho nevěru, naopak kočka cítí ohrožení teritoria a špatně zvládá dělbu o oblíbená místa s novým tvorem. Nicméně, pes i kočka si nakonec na nové podmínky zvyknou (kočka snad obtížněji) a zde již pravidelně plná miska sehrává poměrně značnou roli jakési berličky, o kterou se ohrožení jedinci mohou opřít. Kromě toho kočka, i přes svou veškerou opatrnost (mnohdy až bázlivost) je ve své podstatě velmi hravé zvíře a touha provokovat, byť i zdánlivě fyzicky silnějšího partnera (psa), nakonec často vítězí. Výsledkem jsou potom interakce, které samy o sobě mohou být řešením, protože konkurence přeroste v hru. Pokud je tomu tak, život v komunitě se dostává do nových, kvalitativně odlišných podmínek, které jsou přes všechny počáteční krize velkým přínosem. Na majiteli ovšem zůstává, aby vzájemné interakce ovlivňoval. Není například možné vystavit několikaměsíční hravé kotě americkému stafordšírskému teriérovi.
Dalším kritickým místem terapie u výše popsaného případu je povaha majitele. Zkušený psovod je zvyklý psy ovládat a cvičit, příliš mnoho nepřemýšlet, plnit povely a stejné vyžadovat po svěřeném jedinci. Majitel vyhledával (ale nakonec vyhledává téměř vždy) jednoduché řešení. V tomto případě jej nalezl u kolegy kynologa v odstraňování sekretu z paraanálních žláz, což pochopitelně vedlo k dalšímu odcizení mezi majitelem a pacientem, k další fobii s manipulací s již tak bolavým ocasem. Navíc majitel potřeboval psa vyléčit ad integrum a prodat jej co nejvýhodněji. Jak se později ukázalo, navštívil při terapii jiné veterinární pracoviště, kde mu bylo sděleno, že pacient trpí blíže nespecifikovanou atrofií svaloviny, pravděpodobně neurogenního původu a bylo mu doporučeno psa utratit, což vážně zvažoval. Tedy opět jednoduché řešení při nulových investicích – finančních, časových, organizačních či jiných. Bohužel, zbývající diagnostické kroky (histopatologie), které by mohly vést k vyloučení zbylých diferenciálních diagnóz (vaskulitis) jsme pro neochotu majitele neprovedli. Pacient byl ovšem nakonec darován z úhlu pohledu původního majitele jako neupotřebitelný, což bylo postačující pro vyhojení lézí ad integrum.

Závěr
Psychogenní dermatitidy jsou ojedinělá onemocnění, jejich diagnostika je složitá a terapie, byť zdánlivě jednoduchá je u celé řady majitelů naprosto neprosaditelná ať už z objektivních, či ze subjektivních příčin. S nárůstem obchodu se psy, necitlivého zacházení s nimi a počtu majitelů, kteří si pořizují psa jako módní doplněk, aniž by předem zvážili jeho tužby, jeho požadavky a jeho nároky, můžeme očekávat, že bude narůstat i četnost jmenovaného onemocnění. Je jednoduché mít psa, je však důležité a nutné, aby byl u majitele šťasten, jedině potom může být šťasten i majitel a jejich vztah bude oboustranně plnohodnotný.

Literatura:
1. Svoboda M. a kol. Dermatologie psa a kočky. Brno; ČAVLMZ, 1994:360.
2. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky II. díl. Poruchy chování psů a koček. Brno; Novico, 2001:1645 – 1650,1655,1665–1667.
3. Carlotti R., Didier N. Clinical Handbook on Canine Dermatology.Virbac, 2003:240.

Adresa autora:
MVDr. Marek Vondřička
Veterinární klinika pro malá zvířata
386 01 Strakonice
veterinakl@seznam.cz

zdroj: www.vetweb.cz