Filariózy psů – aktuální onemocnění přenášená komáry

Z. SVOBODOVÁ,1 V. SVOBODOVÁ, 1 V. BELADIČOVÁ, 2 D.VALENTOVÁ 2
1 Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2 Štátný veterinárny ústav Bratislava, Slovensko



SOUHRN
Svobodová Z., Svobodová V., Beladičová V., Valentová D. Filariózy psů – aktuální onemocnění přenášená komáry. Veterinářství 2005;55:546-551.
Článek se zabývá filariózami psů způsobenými druhy Dirofilaria immitis a Dirofilaria repens. Vyšetřovaný soubor zahrnoval celkem 22 psů ze dvou oblastí Slovenské republiky. U 12 jedinců byly diagnostikovány mikrofilárie druhu Dirofilaria repens a u dvou jedinců mikrofilárie druhu Dirofilaria immitis. U všech psů bylo provedeno sérologické (ELISA – Enzyme-Linked Immunoassay) vyšetření detekující antigen adultních samic Dirofilaria immitis. Byli nalezeni tři pozitivní jedinci, z nichž u dvou byly mikrofilárie D. immitis potvrzeny histochemicky. U třetího psa byly nalezeny pouze mikrofilárie druhu D. repens. Simultánní infekce oběma druhy filárií byla prokázána u tří jedinců. Infekce byla u všech vyšetřovaných psů asymptomatická.

Úvod
Filariální infekce psů byly doposud na území České republiky i okolních států střední Evropy považovány za ojedinělá onemocnění, diagnostikovaná u psů pouze jako importované infekce. V této souvislosti se jednalo především o nejznámější a nejpatogenější druh Dirofilaria immitis (velikost dospělců 12 – 30 cm), která osidluje plicní arterie, pravou srdeční komoru a předsíň. Způsobuje často závažné kardiovaskulární onemocnění psů. Zmiňovány jsou i další méně známé druhy – Dirofilaria repens (velikost dospělců 6 – 18 cm) a Dipetalonema reconditum, lokalizované nejčastěji v kůži a v podkoží.1 Pohlavně zralé samičky produkují mikrofilarie velikosti 250 – 350 m cirkulující v krvi. D. immitis a D. repens jsou přenášeny více než 60 druhy u nás běžně se vyskytujících komárů. Mezihostitelem D. reconditum jsou blechy a vši.
Během posledních let dochází k velké migraci psů v rámci států i kontinentů, což výrazně napomáhá rozšiřování filárií na území, kde se předtím nevyskytovaly, ale kde jsou vhodné klimatické podmínky i vektoři nutní pro dokončení vývojového cyklu.2 D. immitis se v současnosti endemicky vyskytuje v zemích nejen tropického a subtropického, ale i mírného pásma.3 D. repens je běžná zejména v okolí Středozemního moře, v jižní Asii a v subsaharské Africe,4 ale nově jsou zaznamenávány případy endemického záchytu tohoto parazita též např. v Maďarsku5 a na Ukrajině.6 D. reconditum se vyskytuje v Severní Americe, Evropě, Africe7 a Austrálii.8
Symptomatologie: Klinické příznaky onemocnění D. immitis jsou způsobeny přítomností dospělců v plicních cévách a pravém srdci. Většina případů dirofilariózy probíhá asymptomaticky, dojde-li ke klinické manifestaci onemocnění, můžeme pozorovat projevy závažného kardiopulmonálního onemocnění, dostavuje se intolerance zátěže, sporadický kašel, hubnutí. Změny ve stěně cév spolu s přítomností parazitů v lumen vedou ke zvýšení tlaku v malém krevním oběhu a následné srdeční insuficienci. Při velmi silné infekci, kdy se hlístice nacházejí i v zadní duté žíle, dochází k akutní dirofilarióze (syndrom vena cava), projevující se akutní hemolytickou anémií, diseminovanou intravaskulární koagulopatií a hypovolemickým šokem. Stagnací žilní krve ve velkém krevním oběhu vzniká kongesce jater a ascites. Mezi nejvýraznější symptomy patří výrazná slabost, dyspnoe, ikterus a kachexie. K úhynu může dojít během 2 – 3 dnů.9
Patogenita D. repens je často podceňována. Přesto lze o onemocnění způsobeném touto filárií hovořit jako o oportunní nákaze s potencionálně závažnou dermatologickou symptomatologií. Nejčastěji se jedná o kožní změny charakteru erytému, papul, ložiskové nebo multifokální alopecie, hyperpigmentace, lichenifikace, krustózních a nodulózních změn a sekundárního pruritu.10 Může docházet i ke vzniku orgánových tromboembolických změn.6
Oba zmiňované druhy mají též výrazný zoonotický potenciál.1,12 U lidí rozlišujeme tři formy onemocnění způsobené D. immitis. Podkožní forma, kterou způsobují paraziti lokalizovaní v podkožním vazivu, kde se vytvářejí noduly, zpravidla nepůsobí obtíže. Plicní forma se manifestuje jako solitární plicní léze spojená s mírnými příznaky, s kašlem, bolestmi na hrudi, někdy s hemoptýzou. Oční forma je způsobená vzácnou ektopickou lokalizací v orbitě, pod spojivkou, v přední komoře nebo sklivci. Ojediněle jsou známy nálezy v srdci, v břišní dutině a v močovém měchýři.
Preadultní a adultní jedinci D. repens se nacházejí v podkožních a subkonjunktiválních uzlících nebo cystách na oku, šíji, na loktu, koleni, v parotické oblasti, též na penisu nebo v nadvarleti.13
Diagnostika: Diagnostika těchto onemocnění je založena na průkazu mikrofilárií, jejich diferenciaci a v případě D. immitis též na detekci antigenu v krevním séru psů. Vhodnou izolační metodou k průkazu mikrofilárií je modifikovaný Knottův test, v zemích s endemickým výskytem parazita jsou dostupné komerční sety založené na technice filtrace přes membrámu s mikropóry (např. Difil Test). Při vyšší mikrofilarémii lze zachytit mikrofilárie též v nativním nebo obarveném krevním nátěru. Mezi hustotou mikrofilárií v krevním nátěru a počtem gravidních samic dirofilárií ale neexistuje korelace.2 Po izolaci je nezbytné mikrofilárie druhově rozlišit. Rychlou a vhodnou metodou určenou k diferenciaci je histochemická metoda založená na somatické distribuci aktivity kyselé fosfatázy u různých druhů mikrofilárií.14 V případě D. immitis je oblast aktivity kyselé fosfatázy, barvením zvýrazněná červenohnědou barvou, patrná na dvou místech těla mikrofilárie, a to konkrétně v místě análního a exkrečního póru, v případě D. repens je patrná pouze v místě análního póru. Složitou metodu histochemického barvení lze nahradit pomocí komerčního setu Leucognost-SP® (Merck), běžně využívaného při diagnostice leukémií k detekci reakce kyselé fosfatázy v leukocytech.15 K druhovému rozlišení lze též využít metody PCR (Polymerase Chain Reaction).16 K detekci antigenu dospělých pohlavně zralých samic D. immitis je komerčně dostupná řada ELISA (Enzyme-Linked Immunoassay) testů. Většina z nich je vysoce citlivá a specifická.2
Terapie: Bylo popsáno mnoho terapeutických schémat. Všechny zahrnují cílenou eliminaci dospělců (adulticidní terapie) a eliminaci mikrofilárií a musí být vždy přizpůsobeny individuálním potřebám každého jedince.
Adulticidní terapie: Lékem volby je melarsamin dihydrochlorid (Immiticid®, Merial) aplikovaný v dávce 2,5 mg/kg ž. hm. hluboce intramuskulárně do lumbální svaloviny 2x v intervalu 24 hodin. Lze využít i thiacetarsamid sodný, který je ale více toxický a méně účinný než melarsamin. U psů s velkým počtem hlístic je nezbytné před zahájením adulticidní terapie u druhu D. immitis (srdeční dirofilarióza) provést tromboembolickou profylaxi za využití heparinu v dávce 50 – 100 I. U./kg ž. hm. 3x denně nebo acetylsalicylové kyseliny v denní dávce 3 – 5 mg/kg ž. hm. p. o. Po adulticidní terapii musí být aktivita pacienta omezena po dobu minimálně jednoho měsíce. Při závažné formě onemocnění srdeční dirofilariózou (D. immitis) je náročnou terapeutickou možností chirurgické odstranění hlístic přístupem přes vena jugularis.9
Mikrofilaricidní terapie: Tuto část léčby lze zahájit nejdříve za tři týdny po ukončení adulticidní terapie. Optimální a zcela bezpečnou možností je využití selamektinu v dávce 6 mg/kg 3x v měsíčních intervalech. Dále lze použít perorálně aplikovaný ivermektin v dávce 6 – 12 g/kg ž. hm. nebo mibelmycin oxim v dávce 0,5 – 1 mg/kg ž. hm.9
Popsané kauzální léčebné postupy jsou shodné u obou popisovaných druhů dirofilárií. Přesto je známo pouze málo prací týkajících se léčby kožní dirofilariózy způsobené D.repens. Ověřena byla dobrá klinická účinnost kombinace melarsamin a doramektin v dávce 0,4 mg/kg s. c. a kombinace melarsamin a ivermektin.17
Prevence: Prevence onemocnění spočívá v pravidelné aplikaci mikrofilaricidních přípravků obsahujících účinnou látku selamektin, případně mibelmycin oxim nebo ivermektin v dávkování dle návodu výrobce po dobu aktivity komárů.9
V tomto příspěvku bychom chtěly referovat o prvním výskytu autochtonní dirofilariózy psů na Slovensku.

Materiál a metody
V květnu letošního roku byly v obarvených krevních nátěrech dvou psů při běžném hematologickém vyšetření nalezeny mikrofilárie. Oba jedinci byli zcela asymptomatičtí a pocházeli ze dvou různých regionů západního Slovenska, vzdálených od sebe zhruba 140 km. Konkrétně se jednalo o oblast Vysoké při Morave a oblast v okolí Komárna. Po dohodě s ošetřujícími praktickými veterinárním lékaři byl proveden odběr krve od dalších jedinců žijících v týchž lokalitách. Celkem bylo odebráno 22 vzorků krve psů. Všichni jedinci byli zcela bez klinické symptomatologie onemocnění a žili trvale na území Slovenska. Od každého psa byla získána plná nesrážlivá krev, dva krevní nátěry a krevní sérum.
Detekce mikrofilárií: K detekci mikrofilárií jsme využili koncentrační modifikovanou metodu dle Knotta. K 1 ml nesražené krve jsme přidali 9 ml 2% formalínu a po dvou minutách jsme tuto směs odstředili (5 minut při 2000 otáčkách za minutu). Supernatant jsme odlili a sediment smísili s 1 kapkou 0,1% metylénové modři a přenesli jej na podložní sklíčka. Takto zhotovený preparát jsme prohlíželi v optickém mikroskopu při malém zvětšením (100 – 200x).
Jeden ze dvou zhotovených krevních nátěrů z periferní krve jsme obarvili modifikovaným Giemsovým barvením (Accustain®). Obarvené krevní nátěry jsme opět vyšetřovali optickým mikroskopem při malém zvětšení.
Druhý krevní nátěr jsme u jedinců, u kterých byl zjištěn pozitivní záchyt mikrofilárií, využili k diferenciaci mikrofilárií na základě histochemické metody založené na somatické distribuci aktivity kyselé fosfatázy využívající naftol AS-TR-fosfát jako substrát a pararosanilin jako chromogen.2,14 Obarvené krevní nátěry jsme vyšetřovali optickým mikroskopem při zvětšení 200x.
Detekce antigenu adultních samic D. immitis: K detekci antigenu dospělých pohlavně zralých samic v krevním séru psů jsme použili diagnostický set PetChek® (IDEXX Laboratories, Portland, Maine, USA). Set pracuje na principu ELISA testu a vyhodnocovali jsme jej spektrofotometricky s použitím filtru 650 nm. Test obsahuje pozitivní a negativní kontroly a výsledky byly vyhodnoceny na PC.

Výsledky
Mikrofilárie byly Knottovým testem prokázány ve 12 vzorcích z celkových 22 a zároveň ve 12 obarvených krevních nátěrech. Jednalo se o tytéž jedince. Na základě histochemické metody jsme mikrofilárie u 12 vzorků určili jako náležející k druhu Dirofilaria repens. Oblast aktivity kyselé fosfatázy, zvýrazněná červenohnědě, byla u těchto mikrofilárií patrná pouze v místě análního póru. U dvou vzorků jsme touto metodou detekovali též mikrofilárie druhu Dirofilaria immitis. Oblast aktivity kyselé fosfatázy byla patrná v místě análního i exkrečního póru.
Sérologickým vyšetřením založeným na detekci antigenu pohlavně zralých samic Dirofilaria immitis setem PetChek® jsme vyšetřili všech 22 sér. Tři vzorky byly pozitivní. Ve dvou případech se jednalo o jedince, u kterých byl druh Dirofilaria immitis zjištěn již histochemicky, u jednoho sérologicky pozitivního jedince byly zjištěny pouze mikrofilárie druhu Dirofilaria repens.
U tří jedinců ze souboru jsme tedy prokázali simultánní infekci druhy Dirofilaria repens a Dirofilaria immitis.

Diskuse a závěr
Emerging Infectious Diseases je ustálené slovní spojení, které nelze přesně přeložit do češtiny. Jedná se o souhrnné pojmenování velké skupiny infekčních onemocnění, jejichž šíření je pozorováno celosvětově a je známo, že úzce souvisí s cestováním lidí i zvířat a globálními klimatickými změnami. Filariózy psů lze jednoznačně řadit mezi tyto takzvané Emerging Infections. První případy importované dirofilariózy způsobené druhem D. immitis byly popsány např. v Rakousku,18 ve Velké Británii19 i v České republice.20 Možnost autochtonního šíření této infekce na území Slovenska a České republiky je vzhledem k přítomnosti vektorů i vhodným klimatickým podmínkám zcela reálná. Zjištěné ohnisko filariózy na Slovensku tento fakt potvrzuje. Lokality jsou známé komářími kalamitami a vyššími teplotami, což usnadnilo rychlé rozšíření D. repens a pozvolnější D. immitis. V odebraných vzorcích krve byla mikrofilariémie detekována nejen koncentrační Knottovou metodou, ale množství mikrofilárií bylo nalezeno i krevních nátěrech. Histochemická metoda jednoznačně určila, že přítomné mikrofilárie náležejí k druhu D. repens a D. immitis. Sérologické vyšetření potvrdilo u tří pacientů srdeční dirofilariózu. Antigen adultních samic D. immitis byl navíc zjištěn ještě u jednoho jedince, u něhož byly nalezeny pouze mikrofilárie druhu D. repens. Podkožní dirofilariózu (D. repens) nelze sérologicky prokázat. Intravitální diagnostika je založena pouze na potvrzení přítomnosti mikrofilárií a jejich druhovém určení.
Dirofilarióza způsobená D. repens i D. immitis byla u všech vyšetřovaných psů asymptomatická, ale se zvyšující se intenzitou infekcí můžeme očekávat i pacienty s klinickými příznaky onemocnění. Na Klinice chorob psů a koček VFU Brno jsou k dispozici terapeutické přípravky na léčbu importovaných infekcí (dirofilariózy, leishmaniózy a babesiózy) zakoupené na základě schválené žádosti o výjimku. Patogenita D. immitis je známá a řadí srdeční červivost mezi veterinárně závažná onemocnění s doporučovanou profylaxí.3 Naproti tomu patogenita D. repens je často podceňována, přestože dermatologické příznaky mohou být závažného charakteru.10 Význam obou druhů umocňuje fakt, že onemocnění jimi způsobená mají zoonotický charakter (viz výše).
První záchyt dirofilariózy na Slovensku znamená, že filárie obsadily další nové území. Popsané oblasti jsou pouze menšími celky území a lze předpokládat, že se toto onemocnění může sporadicky vyskytovat i v jiných lokalitách SR. Veterinární lékaři by tedy měli tento fakt zohlednit při sestavování diferenciálních diagnóz a zvážit rozšíření diagnostického zázemí svých ordinací s ohledem na možnost výskytu této infekce. Obě místa leží nedaleko hranic Slovenska s Maďarskem, Rakouskem a Českou republikou. Při vhodných klimatických podmínkách může dojít k rozšíření tohoto ohniska, zvláště nejsou-li podniknuta nezbytná terapeutická a především profylaktická opatření během aktivity komárů použitím některého z uvedených přípravků s mikrofilaricidním účinkem.

Za odbornou zodpovědnost a vynikající spolupráci děkujeme MVDr. Némethovi, MVDr. Vavříkové a MVDr. Žuffovi (v abecedním pořadí). Za pomoc při laboratorním zpracování vzorků děkujeme paní Zdeně Procházkové.

Adresa autora:
MVDr. Zuzana Svobodová
Klinika chorob psů a koček FVL VFU Brno
Oddělení vnitřních chorob
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: svobodovazu@vfu.cz