Výhřez meziobratlové ploténky u psů I.

MVDr. René Finsterle
(datum zveřejnění: 26.7. 2005)
Výhřez meziobratlové ploténky patří pro mnohé majitele a chovatele psů do kategorie onemocnění opředených mnoha mýty a nepravdami s nejasným postupem léčby a nestanovitelnou prognózou. Účelem tohoto článku je představit toto postižení z hlediska moderní veterinární medicíny a ukázat logický postup při řešení tohoto problému, neboť u indikovaných případů má včasné chirurgické řešení více než 90% příznivou prognózu.
Všeobecně známými plemeny predisponovanými k výhřezu meziobratlové ploténky jsou jezevčíci, pekinézové, pudlové, bíglové, jorkšírští teriéři, čivavy a kříženci těchto plemen. Toto onemocnění se však nevyhýbá ani velkým plemenům psů a kočkám, i když s menší četností. Podle klinických příznaků a metod řešení je možné výhřezy rozdělit na postižení krční a hrudně–bederní části páteře.


Všechny obrázky k článku naleznete v Časopise pes přítel člověka č.6 a 7 /2005

Klinické příznaky
První příznaky onemocnění meziobratlových plotének mohou být nespecifické – apatie, neochota k pohybu, nechutenství, obtížné kálení, spastické a bolestivé břicho.Často u psů pozorujeme zrychlené dýchání, související s bolestivostí.S dalším rozvojem onemocnění dochází k projevům, kterých si majitel většinou všimne, jako bolestivosti páteře na dotek, strnulé chůzi s nahrbeným postojem a slabostí končetin a projevy různého stupně kulhání až po úplného ochrnutí.
Další závažnou změnou zdravotního stavu může být porucha močení a kálení, typu neschopnosti se vymočit anebo naopak stav inkontinence ( neovládaného trvalého odchodu moči).
Pro postižení krční části páteře je typické nízké držení hlavy, opatrné pohyby krku a neochota sklonit se k misce s vodou či krmením. Pohybové potíže se prezentují na hrudních i pánevních končetinách. Velice často postižení jedinci naříkají při zvednutí majitelem do náruče a při jiných situacích, při kterých dochází k pohybu páteře.
Rychlost rozvoje všech těchto příznaků je u různých jedinců různá. U některých dochází k postupnému rozvoji, u jiných dojde k ochrnutí velice rychle. V každém případě je nutné při jakémkoliv podezření na tento typ onemocnění urychleně navštívit veterinárního lékaře, který pacienta podrobně vyšetří a navrhne další postup léčby nebo případně odešle pacienta na specializované referenční pracoviště.

Neurologické vyšetření
Neurologické vyšetření zahrnuje posouzení vědomí a chování, chůze a držení těla, posouzení hlavových nervů, postojových reakcí, spinálních (míšních) reflexů, svalového tonu a citlivosti (senzitivity). Vlastnímu speciálnímu neurologickému vyšetření vždy předchází zjištění plemene, stáří a pohlaví pacienta s podrobným vyptáním se majitele na příznaky a průběh onemocnění, předcházející nemoci nebo chirurgické zákroky a případné dlouhodobě podávané léky.
Dále není možné opomenout obecné klinické vyšetření doplněné vyšetřením krve či jinými vyšetřovacími metodami, neboť mnoho pacientů s podezřením na neurologické příznaky může mít primární původ onemocnění v jiném orgánovém systému, např. problémy s chůzí z důvodu ortopedického postižení (fraktury kostí, prasknutí předního zkříženého kolenního vazu, pokročilá artróza kyčelního kloubu…), onemocnění jater nebo ledvin nebo hormonální onemocnění (cukrovka, snížení funkce štítné žlázy…).
Neurologické vyšetření začínáme posouzením vědomí a chování pacienta. Vědomí lze hodnotit 4 stupni: normální, apatické, spánek s reakcí na bolestivý stimul (stupor) a kóma (hluboké bezvědomí nereagující ani na bolestivé inzulty). Chování pacienta pak dělíme na normální a abnormální (agresivita, strach, hysterie, dezorientace…).
Držení těla a chůze jsou z funkčního hlediska velice složité procesy, na kterých se podílí mnoho struktur – mozek, mícha, nervy vycházející k jednotlivým svalům končetin a těla, receptory dávající informace z kůže, svalů, šlach a kloubů zpět do centrální nervové soustavy. Držení těla posuzujeme na stojícím pacientovi, odchylkami je pak například široce rozkročený postoj, strnulost, šikmé držení hlavy nebo krku. Pro zhodnocení chůze si necháme pacienta předvést majitelem v kroku a rychlejších formách pohybu (klus, cval) nejen po rovině, ale i při ztíženějších podmínkách jako jsou rychlé obraty, schody nebo vyhýbání se překážkám, při kterých se zvýrazní i drobné deficity, které bychom při pomalé chůzi v přímém směru po rovném povrchu ztěží odhalili. Poruchy chůze se mohou projevit na jedné končetině, obou hrudních nebo pánevních, jednostranně na dvou končetinách a na všech čtyřech končetinách. Hodnocení chůze lze zobecnit na 3 stupně: normální chůze, ataxie (pacient je schopen chůze s drobnými odchylkami v koordinaci) a na různý stupeň neschopnosti chůze – ochrnutí (plegie, paréza).
Pro funkce hlavových nervů nám slouží posouzení několika základních reflexů (mrkání, zúžení a rozšiřování zornic), čichu, vidění, výraz obličeje, polykání nebo funkce jazyku a žvýkacích svalů. Jejich abnormální funkce je typická jako projev postižení mozku.
Dalším důležitým kritériem pro zhodnocení funkce nervového systému je testování postojových reakcí, kam lze zařadit například chůzi po hrudních končetinách (trakař), hopsání do strany při zvednutí hrudní a pánevní končetiny na jedné straně nebo korekční reakce, což je velmi jednoduchý test s velkou vypovídající hodnotou schopný odlišit neurologický problém od jiného například ortopedického. Ten zvládne provést i posoudit doma každý majitel. Provádí se na stojícím pacientovi a spočívá v překloubení koncové části jedné končetiny na hřbet tlapky (obrázek), normální reakce je návrat postavení končetiny do normální pozice v čase do jedné sekundy, jakékoli zpomalení již svědčí o nenormální neurologické funkci.

Hodnocení spinálních reflexů již vyžaduje posouzení od zkušeného veterinárního neurologa.Toto vyšetření je všem známé i z lidské medicíny, provádí se např. poklepem neurologickým kladívkem na některé končetinové svaly, šlachu čéšky v podkolenní oblasti nebo štípnutím na kůži na různých částech těla. Tyto reflexy testují různé části míchy a podle stupně odpovědi (snížená, normální, zvýšená) lze lokalizovat problém do její určité části.
Posouzení citlivosti provádíme pohmatem nebo bolestivou stimulací různých části těla. Pro výhřez meziobratlové ploténky je důležité zejména zhodnocení hluboké citlivosti na končetinách, která je významným ukazatelem pro určení prognózy. Tento test se provede bolestivým stimulem (stisk prsty nebo kleštičkami) v kůži meziprstí nebo drápového lůžka. Pozitivní reakce spočívá v uvědomění si bolesti a to nejen pohybem končetiny ale i otočením hlavy k místu vyvolávající tuto bolest s obrannou reakcí ve smyslu například zavrčení nebo pokusem o kousnutí.
Po provedeném neurologickém vyšetření můžeme tedy potvrdit nebo vyvrátit skutečnost, jde-li o postižení nervového systému a také lokalizovat problém do určité části tohoto systému. Při podezření na výhřez meziobratlové ploténky lze na jeho základě rozlišit postižení míchy na horní nebo spodní části krční páteře, hrudní část páteře až po 3. bederní obratel a bederně–křížovou část. Pro potvrzení této diagnózy a zejména přesnou lokalizaci je nutné provést další vyšetření, zejména kontrastní vyšetření páteřního kanálu.

Pomocné, speciální vyšetřovací metody:
· Rentgenové vyšetření páteře ve dvou na sebe kolmých projekcích, které je možné provést i bez sedace pacienta. Na rtg snímcích lze odhalit fraktury obratlů, vykloubení nebo zjevnou nestabilitu obratlů a například nádory kostní nebo chrupavčité tkáně obratlů. Mícha není při běžném rentgenování zobrazitelná.Při výhřezu ploténky nemusí být přítomná žádná změna na rentgenogramu páteře, ale často lze najít kolaps (zúžení) meziobratlového prostoru projevující se sesunutím sousedních obratlů k sobě z důvodu přemístění disku z tohoto prostoru do páteřního kanálu. Nález zvápenatělých plotének ještě nemusí svědčit o jejich výhřezu.
· Kontrastní vyšetření páteřního kanálu, tzv. myelografie. Jde o jedno z nejpoužívanějších vyšetření ve veterinární neurologii, spočívající ve vpravení kontrastní látky do páteřního kanálu a následného rentgenového snímku páteře v celkové anestezii. Myelografie vypovídá o prostorovém uspořádání v páteřním kanálu – utlačení (kompresi) nebo rozšíření míchy a přesné lokalizace problému na oblast konkrétních obratlů nebo meziobratlových prostorů a dále o umístění procesu: uvnitř míchy ( například nádor), v míšních obalech nebo mimo míchu i míšní obaly (výhřez ploténky). Jako kontrastní média se v současné době používají vodorozpustné neiontové jodové látky s minimálními vedlejšími účinky. Místem vpichu je pak oblast mezi lebkou a 1.krčním obratlem nebo mezi bederními obratli (nejčastěji mezi 5. a 6.). Normálně prostupuje kontrastní látka rovnoměrně páteřním kanálem bez poruch jeho plnění. Myelografie řadíme mezi relativně invazivní vyšetřovací techniky. Případné komplikace souvisí už s nutností celkové anestezie pacienta, poraněním míchy punkční jehlou (z tohoto důvodu jsou hroty speciálně zabroušeny, aby prostupovaly mezi nervovými vlákny bez možnosti jejich přeříznutí), příliš rychlou aplikací kontrastního média a možností zavedení infekce do páteřního kanálu při nedostatečné dezinfekci místa vpichu. Hlavní komplikace však nastávají chemickým drážděním média jakožto cizorodou látkou v páteřním kanále, naředěním a tedy i zmnožením objemu mozkomíšního moku kontrastní látkou a následným vzestupem tlaku v mozkových komorách. Tyto nepříznivé vedlejší projevy, vyskytující se asi u 5 % pacientů, zahrnují křeče, výpadky dýchání, zvýšení teploty a v méně než 0,5 % úmrtí. Proto je nutná následná 12 až 24 hodinová hospitalizace pacienta. I přesto zůstává myelografie nenahraditelnou vyšetřovací metodou s výrazně vysokou vypovídající hodnotou.
· Vyšetření mozkomíšního moku. Jeho odběr se provádí v celkové anestezii pacienta speciálními jehlami ve stejných místech páteře jako punkce při myelografii. Hodnotí se změna barvy, přítomnost bílkovin a počet zejména bílých krevních buněk (obojí není normálně přítomné). Tyto patologické změny jsou typické především pro zánětlivé a infekční onemocnění mozku nebo míchy.
· Počítačová tomografie a magnetická rezonance (CT, MRI) jsou vysoce moderní vyšetřovací metody s digitálním trojrozměrným zobrazením s vysokou rozlišovací schopností a minimální invazivitou. Tato vyšetření však nejsou pro veterinární účely v České republice standardně dostupná a využití humánních přístrojů není možné z legislativních a hygienických důvodů.

Podle neurologického vyšetření a dalších speciálních vyšetřovacích metod lze tedy z diferenciálně diagnostického hlediska onemocnění míchy rozdělit na 2 velké skupiny – na kompresivní a nekompresivní onemocnění.
Kompresivní postižení lze charakterizovat jako poruchy s prostorovými změnami v páteřním kanále, kdy je z různých příčin vyvolán mechanický tlak na míchu, která může reagovat otokem, nitromíšním krvácením až totální destrukcí nervových buněk. Problém většinou nenastává pouze v místě působení příčiny, ale i na protilehlé straně, kde je mícha natlačena na tvrdou stěnu páteřního kanálu.
Tato skupina onemocnění míchy je charakteristická pozitivním nálezem při kontrastním vyšetření páteřního kanálu. Zde lze tedy zařadit výhřez meziobratlové ploténky nebo dále například fraktury a nádory obratlů, luxace a nestability obratlů, nádory míšních obalů, primární tumory míchy nebo metastázy nádorů z jiných orgánů.
Do druhé skupiny, nekompresivních onemocnění, patří záněty, degenerace, různé vývojové vady a jiná postižení s funkčními změnami nervové tkáně. Nejběžnějším nekompresivním postižením je tromboembolie (ucpání cévy) vyúsťující v infarkt míchy, tedy odumření okrsku tkáně, který je zásoben touto cévou. Je pro něj charakteristický akutní nástup neurologických příznaků, nebolestivost, většinou jednostranné postižení a nepřítomnost změn při myelografickém vyšetření..