Výhřez meziobratlové ploténky u psů II.

Anatomie páteře
Páteř je u psa tvořena 7 krčními, 13 hrudními, 7 bederními, 3 křížovými a různým počtem ocasních obratlů podle plemenné příslušnosti. Meziobratlové ploténky se nacházejí ve všech meziobratlových prostorech s výjimkou prostoru prvního a druhého krčního obratle, které jsou spojeny kloubem. Ploténky představují jakési polštáře mezi obratli umožňující jejich pohyb, tlumení nárazů a spojení jednotlivých obratlů v jeden celek.
Každá ploténka má dvě části – želatinové jádro (nucleus pulposus) a vnější prstenec tvořený vazivově chrupavčitou hmotou uspořádanou do koncentrických vrstev (anulus fibrosus).
Podstatou patologických procesů při onemocnění meziobratlových plotének je jejich degenerace se změnami biochemického složení, snížení obsahu vody (vysychání)a změnou elasticity s následným výhřezem do páteřního kanálu.
Výhřezy plotének v bederně–křížové oblasti jsou asi 6× častější než v krční části páteře. Nejběžnější lokalizací výhřezu ploténky v krční oblasti je meziobratlový prostor mezi druhým a třetím krčním obratlem, v hrudně–bederní oblasti pak místo právě na jejím přechodu.
Statisticky nejčastěji postiženým plemenem je jezevčík, a to převážně ve stáří 3 až 6 let. K dalším rizikovým plemenům patří ši-tzu, pekinéz, lhasa apso, pudl, velškorgi a bígl. Z hlediska pohlaví bývají častěji postiženi psi, pak kastrované feny a nejméně nekastrované feny. Tyto rozdíly jsou přičítány pozitivnímu účinku estrogenů proti degeneraci disků.

Výhřezy disků lze rozdělit na 2 skupiny (obrázek):
5) typ Hansen I: je typický pro chondrodystrofická plemena psů (jezevčík, bígl, pekinéz), kde dochází k chondroidní ( chrupavčité) degeneraci s následnou kalcifikací (zvápenatění) disku. Nejčastěji ve věku 4 až 5 let stáří pak dochází k akutní extruzi disku (prasknutí anulus fibrosus s následným explozivním vystřelením nucleus pulposus do páteřního kanálu). Přestože úraz nebo extrémní fyzická zátěž může urychlit výhřez, dochází při určitém stupni degenerace ploténky k jejímu výhřezu i při normální tělesné aktivitě psa.
6) typ Hansen II: typický pro větší plemena psů ve starším věku (mezi 8. až 10. rokem života), je charakterizován pomalou fibroidní (vazivovou) degenerací vedoucí k částečnému prasknutí anulárních vláken a vyklenutí celé ploténky do prostoru páteřního kanálu, tento jev se označuje jako protruze (vyklenutí) meziobratlového disku.

Ve veterinární medicíně rozdělujeme psi s postižením hrudně–bederních plotének podle stupně závažnosti a doby trvání příznaků do 6 skupin:

Stupeň I: první epizoda bolesti zad bez neurologických deficitů končetin

Stupeň II: opakující se bolestivost a (nebo) lehký až střední neurologický deficit chůze

Stupeň III: těžký neurologický deficit chůze

Stupeň IV A: úplné ochrnutí se zachovanou hlubokou citlivostí

Stupeň IV B: úplné ochrnutí s vymizením hluboké citlivosti ne delší než 48 hodin

Stupeň IV C: úplné ochrnutí s vymizením hluboké citlivosti delším než 48 hodin

Terapie
Léčbu výhřezu meziobratlové ploténky u psů lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Z prognostického hlediska je nejdůležitější stanovit u pacienta určitá kritéria pro správný výběr jedné či druhé formy terapie.
Konzervativní řešení jsou vhodná pouze u pacientů s bolestivostí páteře bez neurologických deficitů. K této formě terapie je někdy možné se přiklonit i k jako dočasné léčbě v počátečních stadií mírných ataxií.
Základní a nejdůležitější součástí konzervativní terapie je klidový režim se striktním omezením pohybu alespoň po dobu 4 až 6 týdnů v uzavřeném prostoru (kotec, transportní box, ohrádka). Venčení se provádí pouze 3× denně na nezbytně nutnou dobu a na krátkém vodítku. Vhodné je i pacienta na místo venčení donést.
Medikamentózní terapie je pouze vedlejší součástí konzervativního řešení. Spočívá v podávání léků zaměřených na zlepšení komfortu pacienta (potlačení bolestivosti), snížení otoku míchy a jako ochranu a stabilizaci buněčných membrán. Nejčastěji se aplikují léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik (z humánní medicíny známí zástupci této skupiny například ibuprofen, paracetamol, kyselina acetylsalicilová se u zvířat nepoužívají z důvodu výrazné potence k tvorbě žaludečních vředů a negativních účinků na funkci ledvin a jater). Dalšími možnými preparáty jsou protizánětlivé přípravky na bázi steroidních hormonů mající výraznější terapeutické efekty, ale zároveň jejich podání nese i větší rizika nežádoucích účinků (tvorba vředů tlustého střeva…)
Důležité je poučit majitele, aby pod dojmem náhlého zlepšení stavu po aplikaci zejména léků pro snížení bolestivosti dodržoval klidový režim po celou doporučenou dobu, neboť případné zvýšení pohybové aktivity pacienta může vést k rapidnímu zhoršení stavu.
V případě pacienta s projevem již jakéhokoliv neurologického deficitu nebo při neúspěšné konzervativní terapii je jednoznačně doporučeno přistoupit k diagnostice případné komprese míchy a následné chirurgické intervenci.
Pro výhřez meziobratlové ploténky v krční části páteře se nejčastěji používají 2 typy operací.
První se nazývá ventrální dekomprese, neboli SLOT. Je využívána pro odstranění vyhřezlé hmoty disku z páteřního kanálu. Pacient při ní leží na operačním stole ve hřbetní poloze s hrudními končetinami nataženými dozadu podél těla. Ke krční páteři se tedy přistupuje ze spodní strany a vysokootáčkovou frézou se vybrousí v místě meziobratlové ploténky a sousedních přiléhajících obratlů podélná brázda zasahující do páteřního kanálu. Vzniklým otvorem se odstraní vyhřezlá hmota.
Druhá metoda fenestrace krčních disků, je doporučená pro odstranění zvápenatělých meziobratlových plotének, lehkých stupňů vyklenutí projevujících se bolestivostí krku nebo pouze mírnými neurologickými deficity, ale také z preventivního důvodu. Operační přístup je téměř obdobný s tím rozdílem, že se do páteřního kanálu nedělá okénko ( SLOT), ale jednotlivé disky se odstraní ostrým nástrojem.
Jako chirurgické řešení onemocnění plotének v hrudně–bederní části páteře se nejčastěji používá dekompresní operace s názvem hemilaminectomie. K zákroku se přistupuje z horní strany páteře, přičemž pacient leží na břichu. Po odpreparování svalů se jednostranně odstraní oblouk obratle, přičemž vzniklé okénko umožní odstranit vyhřezlou část ploténky a zároveň slouží pro uvolnění tlaku míchy v páteřním kanále. Podle preferencí chirurga se používají kostní kleště nebo opět vysokootáčková fréza..

Pooperační péče
Jedním z nejdůležitějších faktorů majících vliv na obnovu normálních neurologických funkcí po operaci vyhřezlých plotének je následná pooperační péče a rehabilitace. Pro jejich úspěšné zajištění je naprosto nezbytná několikadenní hospitalizace pacienta na veterinárním zařízení, kde se chirurgické zákroky na páteři provádějí!
Péče o pacienta nastává již bezprostředně po operaci. Spočívá v podávání infuzí a protibolestivých léků, umístění pacienta ve vyhřívaném boxu, podložení hlavy pro zlepšení odtoku kontrastního média po myelografii a nepřetržitý monitoring pacienta v probouzecí fázi pro případ nutnosti tlumení křečí nebo kontrolu dýchací a kardiovaskulární činnosti..
Z důvodu mechanického podráždění míchy během chirurgického zákroku nebo následkem manipulace s pacientem zejména při rentgenovém a myelografickém vyšetření může u některých pacientů nastat jedno až dvoudenní pooperační zhoršení stavu. Zcela ochrnuté pacienty pravidelně přetáčíme, zajišťujeme příjem potravy a tekutin, udržujeme v suchém a čistém prostředí. Velice důležité je pravidelné sledování močení a případně i kálení. Kontrola vyprázdnění močového měchýře se provádí 3 – 4 × denně a v případě jeho poruchy provedeme tlak dlaní na měchýř přes kůži v zadní části břišní dutiny nebo cévkování. Močení lze zlepšit i podáváním léku na podporu stahování stěny močového měchýře a uvolnění svěračů.
U většiny pacientů zahájíme již druhý den po operaci intenzivní fyzioterapii a rehabilitaci. Před jejím zahájením přikládáme teplé obklady pro zlepšení prokrvení, snížení svalové a kloubní ztuhlosti a celkového uvolnění pacienta. Cvičební jednotku zahájíme masáží svalů a prováděním pasivních ohybů končetin ve všech kloubech. Intenzita fyzioterapie se zvýší zařazením aktivních forem cvičení, tedy již za přispění a spolupráce samotného pacienta. Zde lze zařadit využití flexorového reflexu, kdy při poloze na boku provedeme bolestivé štípnutí do meziprstního prostoru a pacient reaguje reflexním přitažením této končetiny k tělu. Dalšími formami je pak provádění dřepů ve stoje tlakem prstů na bedra nebo nácvik chůze, přičemž pacientovi napomáháme ručníkem protaženým pod břichem. To je vhodné doplnit plaváním v bazénu, cvičením s míčem (fyziorol) nebo různými typy fyzikální terapie (aplikace teplých a studených obkladů, ultrazvuková nebo magnetická terapie). Na našem pracovišti provádíme tato cvičení ve dvou až tříhodinových intervalech v délce trvání asi 5 až 10 minut v závislosti na aktuálním stavu.
Pacienti by měli být propuštěni do domácího ošetření v případě, že mají normální tělesnou teplotu, jsou nebolestiví, přijímají potravu a tekutiny, pravidelně močí a kálí a dochází ke zlepšování neurologických funkcí. To bývá většinou za 4 až 6 dní po operaci. Nezbytné je poučit a ukázat majiteli správné provádění fyzioterapie!
Po operaci je doporučitelný šestitýdenní klidový režim s pobytem pacienta v omezeném prostoru, úprava krmení pacienta pro prevenci obezity z důvodu snížení pohybové aktivity. Zvláště po operaci krční části páteře je nutné krmení a napájení z vyvýšeného místa a doživotní použití postroje místo obojku.

Prognóza
Skutečnost, která při výhřezu meziobratlové ploténky majitele zajímá nejvíce, je prognóza a tedy návratnost normální chůze u ochrnutého nebo jinak neurologicky deficitního pacienta po případném chirurgickém řešení. Vždy je nutné upozornit, že žádná neurochirurgická operace, a to ani v humánní medicíně, nemá 100% příznivou prognózu, neboť není možné vždy přesně objektivně zhodnotit rozsah poškození míchy.
Obecně lze říci, že výsledek léčby závisí na dvou hlavních faktorech – době trvání a intenzitě postižení. Určitě bude mít příznivější prognózu pacient, u kterého se přistoupilo k operaci za několik hodin po ochrnutí než u pacienta s několikatýdenním postižením. Orientační uznávanou hranicí s výrazně příznivým výsledkem chirurgického zákroku je 48 hodin po objevení se prvního příznaku neurologických deficitů, neboť dlouhodobý tlak na míchu způsobuje odumření jejích nervových buněk. Tyto buňky postrádají schopnost dělit se a tím nahradit jejich případnou ztrátu. Proto je nutné upozornit majitelé odmítající chirurgické řešení z finančních nebo jiných důvodů u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty na konzervativní terapii, že mohou výrazně zhoršit prognózu případné následné operace.
Druhou důležitou veličinou mající vliv na prognózu je stupeň intenzity postižení. Opět platí příznivější prognóza u pacienta s lehkou ataxií než u úplně ochrnutého pacienta se ztrátou hluboké citlivosti.
Porovnáme-li pooperační prognózy po výhřezu meziobratlového disku mezi krční a hrudně–bederní části páteře, je příznivější v případě krčního postižení. Důvod je zapříčiněn větším prostorem mezi míchou a stěnou páteřního kanálu v této oblasti, na rozdíl od hrudně–bederního úseku, kde mícha velmi těsně naléhá na kostní podklad kanálu. Ze stejného důvodu má protruze disku u lidí výrazně mírnější projevy (málokdy dojde k ochrnutí) než u psů, kde už 1 až 2 mm vyhřezlá ploténka způsobí často vážné neurologické deficity.

Důležité zásady řešení výhřezu meziobratlové ploténky
– Myelografická diagnostika a případné chirurgické řešení má smysl jen u pacientů s neurologickými deficity.
– Pro potvrzení diagnózy je nezbytné provedení kontrastního vyšetření páteřního kanálu.
– Co nejrychleji přistoupit k chirurgickému odstranění vyhřezlé ploténky.
- Nutnost pooperační hospitalizace a rehabilitace.

Článek je dílem dvou autorů – MVDr. Milana Bednáře a MVDr. Reného Finsterleho

Autor: kontakt:
MVDr. René Finsterle


Veterinární klinika HK VET
Na Brně 566
500 06Hradec Králové
tel.: +420 495514512
e-mail: klinika@hkvet.cz
www: www.hkvet.cz

zdroj: www.veterina-info.cz